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Chronische Nierenerkrankung und Proteinurie

Die chronische Nierenerkrankung (CKD - chronic kidney disease) ist definiert durch das Vorliegen von abnormen Nierenstrukturen oder einer abnormalen Nierenfunktion. Diese Veränderungen müssen für mehr als 3 Monate bestehen und eine Auswirkung auf die Gesundheit haben.

Die wichtigsten labordiagnostischen Hinweise sind eine pathologische Proteinurie/Albuminurie sowie eine verminderte eGFR. Über die beiden Parameter Albuminurie und eGFR erfolgt die Stadieneinteilung der CKD. Die neu hinzugekommene Unterteilung in die eGFR Stadien G3a (45 - 59 ml/min) und G3b (30 - 44 ml/min) begründet sich durch die deutlich schlechtere Prognose des Stadiums G3b hinsichtlich des „overall survivals" und des Risikos für ein kardiovaskuläres Ereignis (siehe Tabelle).

 

Prognose
einer CKD in Abhängigkeit von
eGFR und Albuminurie
mit Anzahl der empfohlenen
Kontrollen pro Jahr
Albuminurie [mg/g Kreatinin]

Überweisung
zum Nephrologen:

  • Proteinurie oder Albuminurie bei zwei
    unabhängigen Bestimmungen
    Diabetiker:           > 20 mg/l
    Nicht-Diabetiker: > 200 mg/l
  • Verschlechterung der Nierenfunktion
    > 5 ml/l/min per 1.73 m² in einem Jahr
  • eGFR < 45 ml/min per 1.73 m² oder
    eGFR < 60 ml/min per 1.73 m² und
    Begleitfaktoren (z.B. Mikroalbuminurie,
    Proteinurie, Hämaturie, morphologische
    Veränderungen, nierenspezifische
    Komorbidität)
    (laut Empfehlung der Deutschen
    Gesellschaft für Nephrologie)
< 30 30 - 300 > 300
Stadium          eGFR                     Mikro-
albuminurie
Makro-
albuminurie
G1 normal > 90   1x/Jahr Ü 2x/Jahr
G2 leicht
vermindert
60 - 89   1x/Jahr  Ü 2x/Jahr
G3a leicht - mäßig
vermindert
45 - 59 1x/Jahr Ü 2x/Jahr Ü 3x/Jahr
G3b mäßig - stark
vermindert
30 - 44 Ü 2x/Jahr Ü 3x/Jahr  Ü 3x/Jahr
G4 stark
vermindert
15 - 29 Ü 3x/Jahr Ü 3x/Jahr Ü 4x/Jahr
G5 Nieren-
versagen
 < 15 Ü 4x/Jahr Ü 4x/Jahr Ü 4x/Jahr
Ü = Überweisung zum Nephrologen

 

Screeningparameter

 Eiweiß im Urinstreifentest
   Positiv bei Eiweißausscheidungen
   ab 200 – 300 mg/l.
   Erfasst keine Mikroalbuminurie!
 Eiweiß quantitativ im Urin
   Nachweisgrenze 40 mg/l.
 Albumin quantitativ im Urin
   Erfassung noch reversibler Glomerulopathien,
   z. B. bei Diabetes
   mellitus, Hypertonie oder generalisierter
   Gefäßsklerose.
 eGFR Bestimmung (siehe Laborinformation 50)
   ► Kreatinin im Serum
   ► Cystatin C im Serum

 
Erweiterte Untersuchung

• DISK-Elektrophorese

   Die Beurteilung erfolgt unter Berücksichtigung
   von Gesamteiweiß quantitativ im Urin.
   Vorteil:
   Erfasst die meisten Proteine. Differenzierung von
   prärenal, renal oder postrenal sowie
   Unterscheidung tubulär / glomerulär.
   Nachteil:
   Keine Quantifizierung der einzelnen Proteine
   möglich.
 Quantitative Einzelbestimmung von
   Alpha-1-Mikroglobulin, Albumin, Transferrin,
   IgG und ggf. Alpha-2-Makroglobulin.

   Ähnliche Beurteilbarkeit wie Disk-Elektrophorese.
   Vorteil:
   Quantitative Verlaufskontrollen.

 

Die Höhe und das Muster der Eiweißausscheidung geben Hinweise auf die Lokalisation und den Schweregrad der Nierenschädigung bzw. erlauben die Abgrenzung zwischen renaler und extrarenaler Proteinurie.

 

Markerproteine Proteinurieform Differentialdiagnosen
Alpha-1-Mikroglobulin tubulär Pyelonephritis
Interstitielle Nephritis
Medikamente (z. B. Analgetika)
Toxisch (Blei, Cadmium, etc.)
Fanconi-Syndrom
Renal-tubuläre Azidose
Albumin selektiv glomerulär  Frühstadium einer diabetischen oder
   hypertensiven Nephropathie
 Minimal-Change-Glomerulonephritis
 IgA-Nephritis
 Frühphase von Autoimmunerkrankungen
   (z. B. SLE)
Albumin, Transferrin, IgG unselektiv glomerulär Orthostatische Stressproteinurie
 Systemische Vaskulitiden
 Chronische Pyelonephritis
Alpha-1-Mikroglobulin, Albumin,
Transferrin, IgG
(Mischproteinurie) Spätstadien (z. B. diabetische Nephropathie)
 Renale Amyloidose
 Myelomniere
Bence-Jones-Protein prärenal Multiples Myelom
Myoglobin prärenal Rhabdomyolyse
 V. a. prärenales Nierenversagen (Crush-Niere)
Hämoglobin prärenal Intravasale Hämolyse
Alpha-2-Makroglobulin postrenal Postrenale Blutung oder Entzündung z. B.
   bei Steinleiden, Infekten oder
   malignen Prozessen